Le 1^er juin 2025, l’Ukraine a frappé des bombardiers russes avec des drones cachés dans les toits de structures en bois montées sur des camions. Un an après ce coup d’éclat, ces moyens précis et peu coûteux sont de plus en plus employés, quotidiennement, par les deux armées. Les fondements matériels du statut de « grande puissance » ont-ils changé ?

Le 1^er juin 2025, des drones ukrainiens ont décollé non pas depuis la ligne de front, mais depuis des camions stationnés à proximité de bases aériennes russes ; selon le Monde, ils avaient été cachés dans les toits de structures en bois montées sur ces véhicules, avant d’être lancés à distance contre des appareils stationnés au sol dans quatre bases russes différentes, dont une en Sibérie, près d’Irkoutsk et du lac Baïkal, soit à plusieurs milliers de kilomètres du territoire ukrainien. Ils ont notamment visé des bombardiers stratégiques Tu-95 et Tu-22M3 ; des avions que l’on pouvait croire protégés par la profondeur territoriale russe ont donc soudain été exposés à une forme d’attaque qui avait coûté infiniment moins cher que les cibles qu’elle pouvait détruire.

Le bilan exact reste discuté : les sources ukrainiennes ont affirmé que 41 avions avaient été détruits ou endommagés, tandis que des responsables américains cités par Reuters ont donné une estimation plus basse – jusqu’à 20 appareils touchés, dont une dizaine détruits. Même si cette estimation plus prudente était avérée, un tel résultat serait notable, car la Russie ne peut pas remplacer rapidement des bombardiers conçus à l’époque soviétique et qui ne sont plus produits ; l’effet stratégique d’une frappe se mesure aussi au temps et aux capacités industrielles nécessaires pour reconstituer les pertes.

Cette opération, baptisée « Toile d’araignée », a été décrite, à juste titre, comme un raid spectaculaire ; toutefois, la réduire à une prouesse tactique ferait manquer son sens plus large, car elle indique que le rapport entre les moyens financiers et la puissance militaire – et, avec lui, une vieille certitude de la politique internationale – est en train de se modifier.

Quand l’argent faisait la puissance

Pendant une grande partie de l’époque moderne, être une grande puissance a voulu dire pouvoir s’offrir ce que les autres ne pouvaient pas : des flottes lointaines, des bombardiers stratégiques, des porte-avions, des satellites militaires et, au sommet, un arsenal nucléaire capable de survivre à une première frappe.

Le coût de ces systèmes n’était pas un détail technique ; il s’agissait d’un élément important de leur signification politique, car il séparait le petit nombre d’États capables de les entretenir de la multitude qui ne le pouvait pas.

Ces arsenaux semblaient acheter deux choses à la fois : de l’influence, parce qu’ils permettaient de frapper loin, et de la sécurité, parce qu’ils donnaient l’impression que le territoire national restait difficilement atteignable. Or la diffusion croissante de moyens précis et relativement accessibles affaiblit cette double promesse : un drone peu coûteux peut endommager un bien militaire qui vaut des millions d’euros ; l’avion, le radar ou le navire ne cesse pas d’être puissant, mais il devient aussi une cible précieuse et difficile à remplacer.

Une tendance plus large que l’Ukraine

L’examen des événements survenus dans les douze mois qui ont suivi « Toile d’araignée » permet de conclure que cette opération n’avait pas été une anomalie. Au printemps 2026, par exemple, des drones ukrainiens ont visé des raffineries, des ports et des dépôts russes ; le Monde a décrit les effets de ces frappes sur les pénuries de carburant et le mécontentement dans plusieurs régions, tandis que Reuters rapportait déjà, en mai, que plusieurs grandes raffineries du centre de la Russie (des installations représentant environ un quart de la capacité totale de raffinage du pays) avaient dû arrêter ou réduire leur production ; il ne s’agit donc pas seulement de frapper un symbole militaire, mais de perturber des infrastructures économiques qui soutiennent l’effort de guerre.

Une logique comparable apparaît sur mer : les attaques ukrainiennes ont contribué à forcer la flotte russe de la mer Noire à déplacer plusieurs bâtiments hors de Sébastopol ; la campagne maritime ukrainienne s’est ensuite élargie, selon le SBU cité par Reuters, à la « flotte fantôme » qui aide Moscou à exporter son pétrole malgré les sanctions.

Hors d’Ukraine, les houthistes du Yémen ont montré qu’un acteur non étatique équipé de drones et de missiles pouvait menacer une route maritime essentielle.

Lors de l’escalade de février 2026, quand les États-Unis et Israël ont frappé ses sites nucléaires et militaires, l’Iran a répliqué le jour même en envoyant des centaines de missiles et des milliers de drones sur des bases et des infrastructures dans toute la région, notamment dans les pays du Golfe et en Israël, illustrant ainsi le fait qu’une puissance régionale peut elle aussi saturer à faible coût les défenses d’un adversaire bien plus puissant.

La Russie, enfin, emploie elle-même massivement des drones Shahed de conception iranienne contre les villes ukrainiennes. La formule peut sembler paradoxale, mais elle résume bien le phénomène : ces moyens précis et peu coûteux arment les faibles comme les forts.

C’est ce que certains spécialistes de défense désignent par « masse de précision » : produire ou acquérir de nombreux systèmes relativement bon marché, assez précis pour imposer des coûts élevés à l’adversaire, même lorsqu’une partie d’entre eux est interceptée. Une frappe qui n’atteint pas son but n’est donc pas forcément gratuite pour le défenseur ; celui-ci doit tout de même détecter, suivre et intercepter le drone en question, puis réparer les éventuels dégâts ou déplacer des équipements visés.

Le sanctuaire nucléaire devient plus conditionnel

Ce qui est en jeu n’est donc pas seulement l’avenir du char, de l’avion ou du navire ; c’est la relation entre les moyens matériels de la puissance et le rang international des États. Qu’un drone bon marché détruise un blindé est une chose ; qu’il atteigne des bombardiers, des avions-radars ou des postes de commandement liés à la capacité stratégique d’une puissance nucléaire en est une autre, car la question touche alors à ce que les grandes puissances croyaient protéger par la distance et la dissuasion.

Il ne faut pas en conclure que « Toile d’araignée » aurait neutralisé la dissuasion russe ; une telle affirmation serait excessive. Mais l’opération a montré que le territoire d’une puissance nucléaire n’est pas un sanctuaire absolu, puisque des systèmes peuvent être introduits discrètement, assemblés localement ou guidés à distance ; la distance protège encore, mais elle ne protège plus de la même manière.

C’est précisément à ce niveau – lorsque des frappes conventionnelles peuvent toucher des éléments proches de l’infrastructure stratégique – que le danger s’accroît. Des chercheurs, comme James M. Acton, ont montré que les systèmes nucléaires et conventionnels sont souvent enchevêtrés : certains radars, satellites ou avions de commandement peuvent soutenir des opérations conventionnelles tout en jouant un rôle dans la capacité nucléaire.

Une frappe conventionnelle contre un élément de ce type peut donc être interprétée, à tort ou à raison, comme une tentative d’affaiblir la capacité nucléaire de l’adversaire. Et c’est précisément cette ambiguïté, plus encore que l’intention réelle de l’attaquant, qui rend ces opérations dangereuses : l’État visé, incapable de savoir si l’on cherche seulement à détruire des moyens conventionnels ou à aveugler sa dissuasion, peut réagir de façon disproportionnée, voire franchir un seuil que personne ne souhaitait atteindre.

Les grandes puissances ne disparaissent pas

Il serait également faux d’en conclure que les grandes puissances deviennent obsolètes, ou que le monde devient simplement plus égal.

Les États les plus riches conservent des avantages décisifs – renseignement, satellites, guerre électronique, production industrielle et accès aux composants critiques –, car un drone n’est efficace que s’il sait où aller, s’il peut contourner les défenses et si l’on peut en produire beaucoup ; les parties les plus difficiles de la puissance militaire – voir, décider, coordonner, produire et recommencer – demeurent coûteuses.

Au plus haut niveau du système international, certains chercheurs, notamment Jennifer Lind et William Wohlforth, soutiennent même que le monde revient vers une forme de bipolarité entre les États-Unis et la Chine. Leur argument n’est pas incompatible avec celui développé ici : la compétition au sommet peut se resserrer autour de deux pôles, tandis que le seuil minimal pour infliger des dommages importants s’abaisse en dessous de ce sommet. Des États moyens, de petits États et même des acteurs non étatiques n’ont pas besoin de devenir des grandes puissances pour rendre celles-ci plus vulnérables.

Compter les arsenaux ne suffit plus

La leçon de « Toile d’araignée » n’est donc pas que les drones gagnent les guerres ; ils ne les gagnent pas seuls, et l’expérience ukrainienne montre au contraire qu’ils doivent être associés au renseignement, à l’organisation et à une stratégie politique. La leçon tient plutôt au déplacement du rapport entre la dépense et l’effet militaire : acheter quelques plateformes très coûteuses ressemble de moins en moins à acheter de la sécurité si ces plates-formes peuvent être repérées et frappées par des systèmes beaucoup moins chers.

L’avantage tend alors à se déplacer vers des capacités que l’on ne peut pas faire passer en fraude dans un camion : production industrielle profonde, chaînes d’approvisionnement sûres, défenses en couches contre les essaims de drones, dispersion des actifs, redondance des infrastructures et discipline politique autour des cibles proches des forces nucléaires. En d’autres termes, la puissance dépendra moins du simple nombre de grands systèmes possédés que de leur protection, de leur capacité à survivre et de la possibilité de les remplacer rapidement.

Un an après « Toile d’araignée », l’ancienne certitude est donc plus difficile à tenir : on a longtemps répondu à la question de savoir ce qui fait d’un État une grande puissance en comptant ses arsenaux. Désormais, il convient aussi de demander ce qu’ils peuvent encore protéger, combien de temps ils peuvent survivre et à quel coût ils peuvent être reconstitués.

Ivan Manokha ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.

Face aux expositions toxiques diffuses, le droit français sait indemniser certains malades et réparer certaines atteintes à l’environnement. Mais il peine encore à saisir l’atteinte portée à une communauté humaine entière exposée à une substance toxique. La notion de « préjudice collectif sanitaire » permettrait de combler cette lacune.

La loi du 12 juin 2026 visant à reconnaître la responsabilité de l’État et à indemniser les victimes du chlordécone constitue une étape majeure dans ce scandale sanitaire, environnemental et social qui touche durablement la Guadeloupe et la Martinique. Son article premier reconnaît la part de responsabilité de l’État dans les préjudices sanitaires, moraux, écologiques et économiques liés à l’autorisation et à l’usage prolongé de produits à base de chlordécone.

Cette reconnaissance est importante. Elle donne un nom institutionnel à un dommage longtemps minimisé, voire nié. Mais elle pose aussi une question plus large : comment réparer juridiquement les expositions toxiques diffuses, lorsque les atteintes à la santé se dévoilent au fil d’un temps plus ou moins long, touchent des communautés plus ou moins importantes, plus ou moins localisées et ne permettent pas d’identifier immédiatement toutes les personnes victimes déjà porteuses d’une maladie encore à venir ?

La notion de « préjudice collectif sanitaire », qui sera développée ici, serait utile pour combler cette lacune.

Des scandales qui se répètent

Chlordécone, amiante, pesticides, PFAS, cadmium, mais aussi distilbène, Dépakine ou Mediator… si ces affaires relèvent ponctuellement d’une mauvaise gestion d’un risque, elles révèlent surtout une difficulté structurelle de nos sociétés industrielles : des produits sont fabriqués, autorisés, diffusés puis maintenus en circulation, alors même que leur dangerosité est connue ou soupçonnée.

Pourtant, les données scientifiques fiables restent encore insuffisantes, et demandent des mises à jour constantes. Or, les acteurs à l’origine de leur production, de leur autorisation de mise sur le marché, mais également les juges tardent à les prendre en compte.

Ces expositions constituent un phénomène complexe. Elles sont diffuses, s’étalent dans le temps et leur conséquences sanitaires sont souvent différées et multifactorielles à l’image de ce que l’on nomme « effet cocktail ». Les victimes sont exposées à ces produits ou substances au travail, dans leurs loisirs ou activités familiales, à travers des vecteurs comme l’eau, les sols, l’air, les aliments, les médicaments ou les objets du quotidien. Ces substances ou produits affectent nos corps, mais aussi nos milieux de vie. Cette situation se retrouve exprimée aujourd’hui à travers un concept, celui d’« exposome », c’est-à-dire l’ensemble des expositions auxquelles une personne ou une population est soumise au cours de sa vie.

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Ce que le droit sait déjà réparer… et le « trou dans la raquette »

Le droit de la responsabilité n’est pas totalement démuni. Il permet de réparer le préjudice corporel d’une personne déterminée lorsqu’une atteinte à son intégrité physique est établie. Il reconnaît aussi, dans certaines hypothèses, un préjudice d’anxiété : la crainte, actuelle et personnelle, de développer une maladie grave en raison d’une exposition documentée.

Depuis la loi Biodiversité de 2016, le Code civil reconnaît également le préjudice écologique. Celui-ci vise l’atteinte non négligeable portée aux éléments ou aux fonctions des écosystèmes ou aux bénéfices collectifs tirés par l’être humain de l’environnement. C’est un progrès majeur, car il permet de réparer des atteintes qui ne se réduisent pas à des intérêts privés ou à des pertes économiques.

Entre le préjudice corporel individuel et le préjudice écologique, il manque pourtant une catégorie : l’atteinte portée à la santé d’une communauté humaine exposée.

Dans de nombreux cas, l’exposition est avérée, la toxicité du produit établie – ou fortement documentée – et les connaissances scientifiques permettent de dire qu’une partie de la population exposée développera, à plus ou moins long terme, des pathologies. Mais il est impossible, au moment où l’on agit en justice, d’identifier précisément toutes les personnes qui tomberont malades.

Cette situation produit une faille dans le système de responsabilité et la logique indemnitaire.

• Si l’on attend que chaque pathologie soit déclarée, la justice intervient trop tard et laisse sans réponse le dommage collectif déjà en cours.

• Si l’on se limite au préjudice écologique, on répare les milieux, mais pas nécessairement l’atteinte spécifique portée à la santé humaine collective qui engendrera inexorablement des maladies graves dans cette population exposée, voire à sa descendance (dans le cas du distilbène, par exemple).

Pourquoi attendre ?

Définir le préjudice collectif sanitaire

Le préjudice collectif sanitaire pourrait être défini comme l’atteinte portée à la santé d’une communauté humaine identifiable, résultant de son exposition à un ou plusieurs produits ou substances toxiques, à leurs effets cumulés, à leurs effets épigénétiques ou aux conséquences de leur fabrication et de leur usage.

Son originalité est de distinguer deux niveaux d’analyse. À l’échelle individuelle, il peut rester incertain de savoir qui développera effectivement une maladie. À l’échelle collective, en revanche, le dommage est déjà actuel et certain lorsque l’exposition est avérée et que les connaissances scientifiques établissent la probabilité – voire la certitude statistique – de conséquences sanitaires graves pour certains membres de la communauté.

Autrement dit, l’incertitude ne porte pas sur l’existence du préjudice collectif, mais sur l’identité future de certaines victimes individuelles. Cette distinction est décisive pour les expositions toxiques : elle permet d’empêcher que l’incertitude individuelle ne contrecarre l’action d’une communauté déjà exposée – et donc susceptible de développer de futures pathologies graves.

Le préjudice sanitaire est conçu comme un préjudice d’anticipation fondé sur la certitude actuelle de l’exposition d’une population et sur la probabilité, scientifiquement établie, de ses conséquences sanitaires futures pour certains individus de la population concernée.

L’exemple des PFAS

Les PFAS illustrent bien cette difficulté. Utilisées depuis plusieurs décennies dans de nombreux usages industriels et produits de consommation (mousses anti-incendie, revêtements antiadhésifs, textiles imperméabilisés, emballages alimentaires, traitements de surface) ces substances dites « polluants éternels » se caractérisent par leur très forte persistance et leur capacité à se diffuser dans les milieux.

Elles contaminent aujourd’hui les eaux, les sols, les sédiments, certains aliments, les poussières, les produits de consommation et les organismes vivants. Les travaux de Santé publique France, notamment l’étude Esteban, ont montré que l’imprégnation de la population française par plusieurs PFAS est diffuse et généralisée, le PFOA et le PFOS ayant été quantifiés chez l’ensemble des adultes et des enfants testés. Cette exposition demeure toutefois contrastée selon les lieux de vie, les usages, les milieux contaminés, les activités professionnelles, les pratiques alimentaires et les circuits d’approvisionnement.

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Dans une telle situation, les préjudices corporels individuels doivent évidemment être indemnisés lorsque des pathologies seront établies et reconnues. Mais ils ne suffisent pas à éteindre la responsabilité engendrée par l’exposition au PFAS.

Le dommage ne réside pas seulement dans les maladies déjà déclarées ni dans les dépassements ponctuels de seuils sanitaires et écologiques. Il réside aussi dans le fait qu’un collectif humain a été, en l’occurrence durablement, exposé à des substances persistantes nuisibles à la santé humaine et subit une atteinte dont les manifestations individuelles peuvent s’étendre sur une longue période et sur plusieurs générations par le biais de mécanismes épigénétiques.

Les populations exposées incorporent, au sens littéral du terme, un risque sanitaire invisible qui modifie leurs conditions d’existence, qui affecte en retour leur confiance dans les autorités publiques chargées de prévenir et de surveiller ces contaminations.

Réparer autrement

Parce qu’il est collectif, le préjudice collectif sanitaire ne peut pas donner lieu à une indemnisation dispersée entre tous les membres du collectif. Sa réparation devrait être affectée à des mesures utiles à la communauté exposée, par exemple : conservation des preuves, prélèvements, constitution de registres, suivis médicaux, notamment épidémiologiques et toxicologiques, création de structures de soins adaptées, formation de professionnels de santé, recherche sur l’exposome et les effets épigénétiques, actions ciblées pour réduire les expositions encore en cours…

Il s’agirait donc d’une réparation tournée vers l’avenir. Elle viserait à limiter, autant que possible, les effets futurs d’expositions passées ou actuelles. Elle aurait une fonction compensatoire, mais aussi préventive, probatoire et anticipatrice. Le juge pourrait ordonner une réparation en nature ou une indemnisation affectée à la mise en œuvre de ces mesures, sous contrôle judiciaire et avec des garanties de transparence.

La reconnaissance d’un tel préjudice suppose toutefois d’adapter l’accès au juge. Les titulaires de l’action pourraient, sur le modèle du préjudice écologique, être des associations de protection de la santé ou de l’environnement, des collectivités territoriales, des caisses d’assurance maladie, des agences sanitaires ou toute personne morale ayant mission ou objet de défendre les intérêts sanitaires collectifs concernés.

Cette dimension procédurale est essentielle. Les communautés exposées ne sont pas toujours organisées. Elles ne disposent pas toujours des moyens scientifiques, financiers ou juridiques nécessaires pour établir l’ampleur du dommage. Donner qualité pour agir à des acteurs collectifs permettrait de transformer une exposition diffuse en objet juridique saisissable.

Certains de ces acteurs, titulaires ou non de l’action en justice, pourraient être désignés comme fiduciaires gestionnaires des sommes affectées ou contrôler la réparation opérée par les responsables.

Nommer pour réparer

Reconnaître un préjudice collectif sanitaire ne reviendrait pas à créer une catégorie abstraite de plus. Cela permettrait de mieux articuler les réparations déjà existantes : le préjudice corporel pour les personnes malades, le préjudice d’anxiété pour certaines situations individuelles d’exposition, le préjudice écologique pour les atteintes aux milieux, et le préjudice collectif sanitaire pour l’atteinte portée à une communauté humaine exposée.

Le droit n’efface pas les scandales sanitaires. Mais il peut éviter de les aggraver par son silence. Tant qu’une atteinte n’est pas nommée, elle reste difficilement réparable. Dans les affaires d’exposition toxique, il n’est plus acceptable d’attendre que chaque corps malade vienne, isolément, prouver ce que la science et l’expérience collective permettent déjà de savoir.

Reconnaître le préjudice collectif sanitaire, c’est faire entrer dans le droit une évidence longtemps restée à la porte du prétoire : une population exposée est déjà une population atteinte.

Marie-Pierre Camproux Duffrène est membre de la société savante : la Société Française pour le Droit de l'Environnement (SFDE).

L’ESSENTIELCliquez pour lire les trois points à retenir Une étude, fondée sur vingt ans de données des comptes des hôpitaux, souligne que près de 20 milliards d’euros ont quitté les hôpitaux entre 2005 et 2024 pour rémunérer des institutions financières. La santé est devenue un placement attractif à la fois peu risqué et rentable avec des revenus davantage prévisibles pour les investisseurs. La nouvelle charge des hôpitaux devient, comme les États et les entreprises privés, les intérêts à rembourser aux institutions financières. Replier

Les hôpitaux publics français affichent un déficit record de près de 3 milliards d’euros en 2024, une situation d’une « gravité inédite » selon l’Inspection générale des finances. Les conséquences sont concrètes : lits supprimés, services fermés, investissements retardés, alors même que les passages aux urgences et les séjours hospitaliers continuent d’augmenter.

Près de deux services d’urgence sur trois ont dû cesser complètement d’accueillir des patients au moins une fois durant l’été 2024. En parallèle, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) montre que les passages de patients aux urgences ont plus que doublé en vingt ans, passant d’environ 10 millions en 1996 à 21 millions en 2024.

Ces mêmes hôpitaux empruntent chaque année des centaines de millions d’euros auprès de banques et de fonds d’investissement. Rien que l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), principal groupe hospitalier de la région parisienne, a contracté l’année dernière plus de 500 millions d’euros en nouveaux emprunts, notamment auprès de banques et d’investisseurs.

Depuis vingt ans, ce recours à la dette n’a pas résolu les difficultés des hôpitaux, il les a aggravées. Près de 20 milliards d’euros ont quitté les hôpitaux entre 2005 et 2024, non pas pour financer les soins, mais pour rémunérer des institutions financières. Ce chiffre, que j’ai établi dans le cadre de mes recherches en consolidant vingt ans de données des comptes des hôpitaux, à partir des données officielles de la Drees, illustre l’ampleur du phénomène.

Retour sur la financiarisation de l’hôpital public en France, qui ronge en permanence des ressources publiques et qui reste pourtant largement méconnue.

La maladie : la crise d’investissement des hôpitaux

Jusqu’à la fin du XX^e siècle, les investissements hospitaliers reposent surtout sur des ressources publiques, comme montré par le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) : subventions de l’État et des collectivités, emprunts publics à des conditions favorables et ressources propres des hôpitaux. Ce modèle est encore plus favorable dans un contexte où les recettes sont directement proportionnelles, ou du moins largement liées, aux dépenses engagées par les hôpitaux.

L’endettement reste limité et maîtrisé. Ce modèle commence à se fragiliser dans les années 1970, puis plus nettement dans les années 1990. D’un côté, la hausse des déficits pousse l’État à limiter ses propres dépenses, y compris les subventions aux hôpitaux. En 1993, le traité de Maastricht accentue la pression en faveur d’une réduction des dépenses, en fixant des limites aux déficits des États membres de l’Union européenne.

De l’autre côté, l’État encadre plus fortement le budget de la Sécurité sociale, dont provient l’essentiel des recettes des hôpitaux. Il fixe des objectifs de dépenses hospitalières et modifie progressivement la manière dont les établissements sont rémunérés, jusqu’au passage à la « tarification à l’activité » en 2004. Les recettes des hôpitaux deviennent de plus en plus insuffisantes pour couvrir leurs coûts.

Cette évolution s’accompagne d’un fort recul de l’investissement hospitalier, atteignant son point le plus bas en 1999. Entre 1994 et 1999, le taux d’investissement des hôpitaux publics – le montant investi chaque année par rapport à la valeur de leur patrimoine – passe de presque 6 % à 4,3 %. Concrètement, le rythme auquel les établissements investissent pour renouveler leurs bâtiments et leurs équipements diminue de plus d’un quart en cinq ans.

La finance comme remède

Les hôpitaux arrivent au XXI^e siècle dans une position intenable. Ils doivent continuer à investir pour maintenir l’offre de soins, mais n’ont plus les moyens de le faire par les voies traditionnelles. L’État choisit une nouvelle stratégie : pousser les hôpitaux à chercher eux-mêmes des financements auprès du secteur financier. Plusieurs plans sont lancés, à commencer par le plan Hôpital 2007 en 2003.

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Ces derniers facilitent l’obtention de prêts par les hôpitaux et prévoient des subventions pour aider les établissements à les rembourser, tout en maintenant des contraintes budgétaires qui leur laissent peu d’autres options. Le texte officiel du plan Hôpital 2007 prévoit que l’emprunt finance en moyenne 70 % des investissements. L’aide de l’État sert notamment à couvrir les « surcoûts des emprunts », c’est-à-dire les intérêts et les amortissements dus aux banques.

C’est un changement décisif, car les deux modèles de financement n’obéissent pas à la même logique. Le financement public, qu’il prenne la forme de subventions ou de recettes de la Sécurité sociale, n’a pas à être remboursé. Une fois reçu, il appartient aux hôpitaux. Le financement privé, apporté par des banques et des investisseurs, doit être remboursé avec des intérêts. Autrement dit, l’argent entre, mais il doit ressortir – et davantage que ce qui est entré.

La santé est très rentable

Comme le souligne le directeur de l’Assurance maladie pendant une audition au Sénat en 2024, les institutions financières sont particulièrement intéressées par la santé :

« L’émergence de ce phénomène [de financiarisation] est liée à plusieurs facteurs, dont (…) l’existence de marges et de niveaux de rémunération pouvant intéresser des acteurs financiers [et] la prévisibilité des revenus, qui, dans le cadre d’un système de financement largement public, laisse entrevoir des perspectives financières pluriannuelles stables », souligne Thomas Fatôme, directeur de l’Assurance maladie.

Autrement dit, les financements publics rendent les revenus du secteur plus réguliers et plus prévisibles pour les investisseurs.

La financiarisation s’est diffusée dans l’ensemble du système de protection sociale en France, en se développant particulièrement au sein des hôpitaux publics. La première voie de financiarisation : l’emprunt bancaire classique à partir des années 2000, sous l’impulsion des plans de l’État, dans une période où l’argent privé devient plus facile à obtenir.

Une arrivée d’investisseurs étrangers

La seconde voie, moins connue, passe par l’émission de titres sur les marchés financiers. Concrètement, un hôpital émet un titre et reçoit de l’argent en retour, tout en devant rembourser cette somme plus tard majorée d’intérêts.

Cette pratique devient courante après la crise de 2008, quand le crédit bancaire se raréfie. Au moins 24 hôpitaux publics français, comme les centres hospitaliers de Besançon, de Bordeaux, de Clermont-Ferrand ou de Toulouse, ont déjà émis des titres, individuellement ou par le biais d’émissions groupées.

Ces titres servent surtout à financer des investissements, mais aussi parfois à financer des dépenses courantes ou même à générer des gains financiers. L’argent est apporté par différents types d’investisseurs, notamment des banques et des investisseurs institutionnels comme des fonds d’investissement, qui placent de l’argent au nom de leurs clients.

Ils sont majoritairement européens, mais pas toujours français. À l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, en tête de cette pratique, près de la moitié des fonds levés par l’intermédiaire de titres provient d’investisseurs étrangers, avec une forte présence d’investisseurs allemands, norvégiens et sud-coréens – d’après la répartition géographique de la dette sous forme de titres en 2023.

C’est donc aussi vers l’étranger que repart une grande partie de l’argent au moment des remboursements.

Le poids des intérêts à rembourser

Faute de ressources suffisantes et compte tenu d’aides de l’État bien en deçà des besoins, les établissements se sont retrouvés dans une spirale d’endettement, contraints d’emprunter non seulement pour investir, mais aussi pour rembourser des dettes passées.

Comme le montre le graphique ci-dessous, la dette des hôpitaux est passée de moins de 15 milliards d’euros au début des années 2000 à environ 30 milliards d’euros en 2024-2025, soit plus du double.

Entre 2005 et 2024, ils ont versé près d’un milliard d’euros par an en intérêts, soit environ 20 milliards d’euros sur la période (en euros constants de 2024). Autant de ressources qui ne financent ni les soins ni l’investissement, mais les revenus d’acteurs financiers.

Cet argent est prélevé sur les recettes des hôpitaux, largement issues de l’Assurance maladie, elle-même financée par les cotisations et les contributions sociales. Au bout de la chaîne, c’est la population qui finance ces intérêts, et par là même, des profits financiers.

Le poids des intérêts dans le déficit hospitalier reste pourtant sous-estimé. En 2024, près d’un tiers du déficit ne venait pas des soins, mais du paiement des intérêts. En même temps, l’effort d’investissement est en recul, signe de projets reportés face à la dégradation des comptes, avec des effets qu’on connaît sur l’offre de soins et les conditions de travail.

Problèmes structurels

Face à la crise de l’endettement hospitalier, l’État a présenté plusieurs dispositifs censés atténuer la situation. En réalité, ils ont créé de nouvelles formes d’endettement.

C’est notamment ce qui s’est passé en 2020 : dans le cadre du Ségur de la santé, l’État a annoncé la reprise d’un tiers de la dette hospitalière.

Ce que l’on ignore souvent, c’est que cette dette n’a pas été reprise par l’État, mais transférée à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades). Celle-ci emprunte sur les marchés financiers pour la financer, puis rembourse les investisseurs qui lui ont prêté de l’argent grâce à des recettes de contributions sociales.

Cet épisode montre que la finance est devenue une solution structurelle au financement des hôpitaux, mobilisée aussi bien en temps normal qu’en temps de crise. On entend dire que la finance aide les hôpitaux à survivre. Mais on pourrait soutenir l’inverse : ce sont aussi les hôpitaux qui financent le secteur financier. Et si le problème ne venait pas seulement du manque d’argent, mais aussi de la manière dont on cherche à y répondre ?

Ana Carolina Cordilha ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.